最近，某医院某科室出了这样一件事，说来有些匪夷所思。事情发生在两个同学身上，这两名同学分别由两名资历比较老的护士带教。
这天，上午大输液结束之后，就开始换接针水。带教老师分别交代自己带的两名实习生负责接液体。实习生小A主动负责挂针水，据她本人讲，在挂上之前和之后都逐一进行了核对。实习生小Z则负责换针水，即病人输完一瓶液体后，由她进行更换。结果，小Z在换针水的时候，45床和46床两个相邻病人的针水都换错了，调了个。当然，小Z都是接的输液架上的针水，很明显，在小Z换液体之前，液体已经挂错了。
事后，两名带教老师问实习生有没有认真执行三查七对？两名同学都很肯定的回答：核对过了。核对过了，最终还是用错了针水，是不是很诡异？
在跟病人进行了必要的解释和沟通之后，病人都比较理解和配合，并没有进行追究。但鉴于这件事情发生在实习生身上，出了事情，应该由带教老师担责，科室也没有惩罚老师的意思，只是觉得，应该象征性地给大家一个交代，分别扣发两位带教老师当月绩效奖各100元。
但两位带教老师当场拍桌子，均表示不服气，并言辞申明：这件事情是实习生做错了，应该由实习生本人负责。如果这样惩罚，以后不要让我们带教。何况，有文件推行了“非惩罚性不良事件上报制度”，科室扣罚100元是不是无凭无据？
老师把女生带去密室惩罚 看看带教老师如何惩罚实习生
带着问题，我们来看看实际情况。
面对带教老师如此高涨的情绪，护士长有话要说。
事件发生背景
当时科室有36个住院病人，无出入院病人，6名护士上班，其中3名护士带有实习生。按照这种工作强度来说，并不忙，两名带教老师完全有条件跟在实习生身后，指导实习生工作，但均没有。带教老师在简单交代给实习生任务之后，就自顾自忙别的去了。
事件分析
实习生发生上述差错，可以用“瑞士奶酪模型”进行解释，也就是累积行为效应。
“瑞士奶酪模型（Swisscheesemodel）”认为，奶酪内部存在许多空洞。一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道——漏洞便可能一层层突破卫戍，最终演变成一场事故。
彼得罗斯基博士（HenryPetroski）也认为，事故发生通常是操作人员未能遵守安全操作中的规矩造成的。
心理学研究也显示，人生来就易犯上述失误。盲目自信是很多人的通病，他们往往低估现状的危急而高估自己提供补救措施的能力。
很多人觉得，增加工作人员数量就能增加安全系数，却不知道，随着人数增多，责任被分散，每个人的责任越来越小，都觉得对方肯定遵守规程，最终所有人均未采取有效行动。
（本图来源于网络）
而海恩法则告诉我们，一起重大的差错背后隐藏了300起事故症候群，1000起不安全事件，即我们所说的“冰山理论”。所以，从系统的层面来看，每个层面都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过这些漏洞时，事故就会发生。这些层面的漏洞，就像实习生A和Z犯的错误一样，两个人都以为对方会核对准确，抱着侥幸的心理，最终导致了不安全事件的发生。
关于非惩罚性护理不良事件上报制度
关于护理不良事件，在2011年的时候，曾经有官方文件提出过进行非惩罚性上报。但随着时间的推移，关于非惩罚性引出诸多诟病，甚至在医院很难执行下去。
试想，如果一昧强调非惩罚性，责任人完全不用担责，还给举报的人一定的奖励，那么，做错事情的人可以天天犯错，可明目张胆犯错，然后和举报的人进行联合，得到的奖励两人进行分成不是更好，这比干活来钱不是更快更直接吗？
所以，到目前，很少再有官方的人提议非惩罚。惩不惩罚具体情况具体分析。对于非主观性的犯错，应该给予谅解，以人为本，查漏补缺、梳理流程。对于主观的故意犯错，或者多次提醒仍然不改正的应该给予一定的处罚。
带教老师之责
作为实习生的带教老师，应该能够预见到实习生并不能完全胜任科室所有的工作，且实习生实习到3个月或6到8个月的时候，会遇到疲软期，不是很懂但觉得自己已经很懂，在工作上会有疏忽大意的行为，这时候带教老师应该给予关注。
那么临床上带教,如何避免这样的情况发生?
1
责任心
这点很重要。一位合格的带教老师需要有很强的责任心。带实习生并不是为了让实习生为自己干活，尽管目前绝大多数实习生承担了带教老师一部分工作，但带教老师应该清楚的认识到，带学生是一份责任，需要用心去教。
2
按照目前的带教要求，带教既不能放眼，也不能放手
学生每做一项操作，都需要经过带教老师的批准，包括换针水。可能对于这一点，很多临床护士表示接受不了。她们认为，如果这样的话，根本没有办法干活。其实，没有那么复杂，如果前面挂针水的同学，老师在场，并且在同学挂的时候，或者挂上之后，再核对一遍，出错的几率肯定会大大降低。如果接针水的同学在接之前，带教老师告诉她，核对一下病人的信息，比如输液卡和输液瓶上的床号、名字和药物，出错的几率也会大大降低。
关键是，上述两位带教老师都选择了放手和放眼，这是不可取的行为。
3
总结经验、吸取教育，避免此类事件的再次发生
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